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Dados do Veículo
 
Marca   Modelo ano/mod        
Placa Chassi
Dispositivo Anti-Furto   Outros    
 
O veículo encontra-se em alienação Financeira
 
 
Dados do Seguro
 
Trata-se de seguro: Cia Seguradora
Coberturas:
Data Vencimento
Bonus Atual
Tabela Fipe
   
Terc.Danos Materiais Terc. Danos Pessoais APP-Morte/Invalidez
 
Uso do Veiculo
 
Lazer
Ida e volta do trabalho
Ida e volta do estudo
Exercício do trabalho
Mantém o veículo em garagem / estacionamento na residência
Mantém o veículo em garagem / estacionamento no trabalho
Mantém o veículo em garagem / estacionamento no Colégio / Faculdade
O Segurado e/ou o principal Motorista tiveram veículos roubados ou furtados nos últimos 2 anos
                     
Cep de pernoite Quantos quilômetros o veículo circula por mês?
Além do Veículo que pretende segurar, quantos veículos possui na residência ?
Qual a distância da residência do Principal Condutor até o seu local de trabalho ?
 
 
O imóvel em que o Principal Condutor reside é
Trata-se de:
 
Condutores
 
                   
Condutor Principal Condutor Eventual  
Idade ( dd/mm/aa ) Idade ( dd/mm/aa )    
Sexo Sexo    
Estado Civil Estado Civil
Habilitado desde Habilitado desde    
                         
Condutor Eventual Condutor Eventual  
Idade ( dd/mm/aa ) Idade ( dd/mm/aa )    
Sexo Sexo  
Estado Civil Estado Civil
Habilitado desde Habilitado desde  
                           
Reside com pessoa (s) entre 18 e 24 anos ?      
   
Esta ( s ) pessoa ( s ) entre 18 e 24 anos dirigem o veículo acima ?  
 
           
   
               
  Observações