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P.Fisica
P.Juridica
(*) preenchimento obrigatório
Telefone
CPF / CNPJ
Celular
Dados do Veículo
Marca
Modelo
ano/mod
Gas
Alc
Diesel
GNV
2P
4P
Placa
Chassi
Dispositivo Anti-Furto
Nenhum
Alarme sonoro c/ controle
Corta ignição - Original Fabrica
Vacina III, DNA, Seal Car
Outros
O veículo encontra-se em alienação Financeira
Não, Quitado
Sim, Financiamento
Sim, Leasing
Sim, Consórcio
Dados do Seguro
Trata-se de seguro:
Seguro Novo
Renovação
Substituição de Veículo
Cia Seguradora
Colisão, Incêndio e Roubo
Incêndio e Roubo
Coberturas:
Data Vencimento
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bonus Atual
Tabela Fipe
100%
105%
110%
115%
120%
Terc.Danos Materiais
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
R$ 60.000,00
R$ 70.000,00
R$ 80.000,00
R$ 90.000,00
R$ 100.000,00
R$ 200.000,00
R$ 300.000,00
Terc. Danos Pessoais
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
R$ 60.000,00
R$ 70.000,00
R$ 80.000,00
R$ 90.000,00
R$ 100.000,00
R$ 200.000,00
R$ 300.000,00
APP-Morte/Invalidez
Não contratado
R$ 5.000,00
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
Uso do Veiculo
Lazer
Ida e volta do trabalho
Ida e volta do estudo
Exercício do trabalho
Mantém o veículo em garagem / estacionamento na residência
Mantém o veículo em garagem / estacionamento no trabalho
Mantém o veículo em garagem / estacionamento no Colégio / Faculdade
O Segurado e/ou o principal Motorista tiveram veículos roubados ou furtados nos últimos 2 anos
Cep de pernoite
Quantos quilômetros o veículo circula por mês?
Até 500 km ( 16 km/dia )
Até 1200 km ( 40 km /dia )
Acima de 1200 km
00
01
02
03
04
05
Além do Veículo que pretende segurar, quantos veículos possui na residência ?
Até 10 km
Até 20 km
Até 30 km
Até 40 km
Acima de 40 km
Não utiliza para ir trabalhar
Qual a distância da residência do Principal Condutor até o seu local de trabalho ?
Próprio do principal motorista
Próprio de outra pessoa
Financiado
Alugado
Outros
Casa
Casa em condomínio fechado
Apartamento
O imóvel em que o Principal Condutor reside é
Trata-se de:
Condutores
Condutor Principal
Condutor Eventual
Idade ( dd/mm/aa )
Idade ( dd/mm/aa )
Sexo
Masc.
Fem.
Sexo
Masc.
Fem.
Estado Civil
Solteiro (a)
Casado (a) / Companheiro (a)
Viúvo (a)
Separado (a)
Divorciado (a)
Estado Civil
Solteiro (a)
Casado (a) / Companheiro (a)
Viúvo (a)
Separado (a)
Divorciado (a)
Habilitado desde
Habilitado desde
Condutor Eventual
Condutor Eventual
Idade ( dd/mm/aa )
Idade ( dd/mm/aa )
Sexo
Masc.
Fem
Sexo
Masc.
Fem.
Estado Civil
Solteiro (a)
Casado (a) / Companheiro (a)
Viúvo (a)
Separado (a)
Divorciado (a)
Estado Civil
Solteiro (a)
Casado (a) / Companheiro (a)
Viúvo (a)
Separado (a)
Divorciado (a)
Habilitado desde
Habilitado desde
Reside com pessoa (s) entre 18 e 24 anos ?
Não
Sim
Esta ( s ) pessoa ( s ) entre 18 e 24 anos dirigem o veículo acima ?
Não
Sim
Observações
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